تاريخ الابلاغ*
الاسم الأول *
أسم العائلة *
المؤسسة الصحية
القسم
رقم الجوال / الهاتف*
الفاكس
البريد الإلكتروني
المؤهل العلمى لمقدم الشكوى (المهنة ) (تشمل القائمة المنزلقة ما يلي ) صيدليطبيبطبيب أسنانممرضةالمريض / الأقاربأخرى
يرجى التحديد
هل تم تأكيد الحالة طبيا ? نعملا
الأسم الأول *
الحروف الأولى من الأسم والعائلة *
تاريخ الميلاد *
سن المريض أثناء حدوث العرض الجانبي
النوع * ذكرأنثى
إذا كانت أنثى (آخر موعد للدورة الشهرية )
التاريخ الطبى السابق
التاريخ الطبى الحالى
أسم الدواء
دواعى الإستخدام
التاريخ من
التاريخ الى
ملاحظات
-+
نوع التحليل |أو الأشعة
التاريخ
نتيجة التحليل أو الأشعة
درجة خطورة العرض الجانبى خطيرغير خطير
فى حالة عرض خطير يؤدي إلى الوفاةيهدد حياة المريض، أو يضعه في خطر مباشر للوفاةيتطلب دخول المستشفى أو إطالة فترة الإقامة في المستشفىيسبب إعاقة أو عجزًا مستمرًا أو كبيرًايؤدى لحدوث تشوهات خلقية للأطفال أو العيوب الخلقيةأى حالات أخرى يرى الأطباء أنها تمثل مخاطر كبيرة وتكون مثبتة بالتحاليل والأشعات
تاريخ بداية العرض الجانبى
تاريخ إنتهاء العرض الجانبى
مدة بقاء العرض الجانبى
وصف العرض الجانبى
هل تم علاج العرض الجانبى ؟ نعملا
نتيجة علاج العرض الجانبي توقفأستمرار
الشكل الصيدلى حبوبكبسولاتحقن وريديحقن عضلىقطرة للعين أو الأذنمرهم أو كريم
الجرعة ( وتستخدم كم مرة في اليوم )
تاريخ بداية أستخدام الدواء
تاريخ توقف أستخدام الدواء
أسم دولة التى تم صنع الدواء بها
أسم الشركة المنتجة للدواء
الشكل الصيدلى * حبوبكبسولاتحقن وريديحقن عضلىقطرة للعين أو الأذنمرهم أو كريم
